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Reconstrucción de Plexo braquial
Los nervios que estimulan a los músculos de la extremidad superior, emergen a través de la columna cervical, y se organizan en una disposición tridimensional compleja, por lo cual se denomina Plexo Braquial.
Este Plexo Braquial está formado habitualmente por las raíces nerviosas provenientes de C5, C6, C7, C8 y T1, como podemos observar en la figura 1. En ocasiones la raíz C4 también se encuentra involucrada en la formación del plexo braquial.
El Plexo Braquial puede ser dañado por lesiones por:
- Arma de fuego
- Arma blanca
- Resecciones quirúrgicas
- Tracción
- Radioterapia localizada al tórax u hombro
- Infecciones virales.
Las lesiones pueden ser a diferentes niveles y pueden afectar a todo el plexo braquial o a alguna de sus partes, como:
- Raíces
- Troncos
- Divisiones
- Cordones
- Ramas terminales
- Mixtas lesión a diferentes niveles.
Las lesiones totales del plexo braquial causan parálisis de toda la extremidad por lo cual se denomina amputación fisiológica de la extremidad superior. En esta circunstancias, la extremidad superior está presente físicamente, pero carece de función, y por ello es un peso muerto para el cuerpo, es accidentable y a la larga altera la posición del hombro y de la columna vertebral.
El diagnóstico se realiza con
- Exploración clínica
- Electromiografía
- Resonancia magnética
- Ultrasonido
Los nervios periféricos que forman el Plexo Braquial, se regeneran de 1 a 2 mm por día. Los músculos sin la extimulación eléctrica proveniente del nervio, se atrofian o fibrosan en 6 meses. En las lesiones del plexo braquial, la distancia que la regeneración nerviosa debe recorrer puede ser hasta de 65-70 cm, en estos casos significa que una vez reparado los nervios lesionados, la regeneración nerviosa llegará a los músculos de la mano entre 650-700 días, es decir dos años.
Para este tiempo es probable que los músculos en la mano se encuentren atróficos o fibrosados a pesar de haber estado en rehabilitación contínua.
Por lo anterior la lesión más grave que existe en Cirugía Reconstructiva es la Lesión de Nervios Periféricos, lo cual incluye al Plexo Braquial.
A pesar de grandes avances farmacéuticos y tecnológicos, lo fundamental en la reconstrucción nerviosa es el diagnóstico pronto y la pronta reparación microquirúrgica de los nervios del Plexo Braquial.
Tipos de lesiones del plexo braquial
- Inflamación
- Fibrosis
- Sección Parcial
- Sección Total
- Elongación
- Avulsión
Topografía de las lesiones del plexo braquial
- Preganglionar. Esta lesión del plexo braquial es la más grave y dificil de reparar, ya que los nervios que constituyen el plexo braquial, son avulsionados de la médula espinal, y a este nivel no es posible su reparación. Se deberá recurrir a transposición de una raíz del plexo braquial contralateral o a artrodesis de algunas articulaciones de la extremidad superior.
- Post ganglionar. Aquí, la lesión de los nervios se encuentra fuera de la columna vertebral, y tiene posibilidades de reparación, si ésta es expédita. Este tipo de lesión a su vez puede ser supra-clavicular o infra-clavicular.
Tipos de tratamiento del plexo braquial
- Tratamiento Conservador. Al inicio de la lesión del plexo braquial y mientras las condiciones generales del paciente se estabilizan, el tratamiento debe controlar el dolor e iniciar la rehabilitación para evitar contracturas musculares y articulares, y mantener el tono y fuerza de los músculos.
- Tratamiento Quirúrgico. El único padecimiento que permite una intervención quirúrgica prematura, diagnóstica o equivocada, es la lesión de los nervios periféricos y principalmente del Plexo Braquial. Si la lesión es mínima o no había necesidad de cirugía, durante la cirugía se tendrá conocimiento en tiempo real de que los nervios están íntegros físicamente y no habrá duda que lo único que necesita el paciente es rehabilitación. Pero en caso de que sí se encontrara lesionado el plexo braquial, habremos hecho lo correcto. El tiempo de diagnóstico exacto y reconstrucción temprana es fundamental para el éxito.
En mi opinión, después de 30 años de tratar lesiones del Plexo Braquial, la cirugía debe ser lo más pronto posible, con la mayor certeza diagnóstica posible y con experiencia en todas las posibilidades quirúrgicas de reconstrucción de nervios.
Las posibles intervenciones quirúrgicas son
Neurolisis
Es de las intervenciones quirúrgicas con mejores pronósticos funcionales. Consiste en liberar microquirúrgicamente al nervio del tejido fibroso. Se debe realizar con estudios electrofisiológicos transoperatorios para evaluar la magnitud compresión del nervio y la magnitud de liberación del mismo y ver objetivamente mayor conducción del estímulo eléctrico a través de los nervios. Esto puede ayudar en casos de atrapamiento del nervio por cicatrices internas (fibrosis) o en neuromas en continuidad si hay suficientes fibras viables.
Injertos de nervio
La retracción de ambos extremos de un nervio seccionado, o la resección de un nervio muy lesionado mayor a dos centímetros de longitud, obligan a su reconstrucción del nervio con injertos nerviosos. El sitio donador por excelencia es el nervio sural, el cual se encuentra ubicado en la parte posterior y media de la pierna y puede dar hasta 40 cm de longitud de injerto nervioso. El nervio cutáneo medial del antebrazo o la rama sensorial del nervio radial son los nervios donantes habituales del brazo.
Neurotización
Esto implica la transferencia microquirúrgica de un nervio motor no dañado a otro nervio motor dañado. El nervio no dañado puede formar parte del plexo braquial y se denomina Transferencia Nerviosa Intraplexo, o puede provenir de otro origen que no sea el plexo braquial y se denomina Transferencia Nerviosa Estraplexo.
- Las transferencias nerviosas intraplexo más comunes son:
- Nervio radial no dañado hacia el nervio axilar dañado.
- Nervio cubital no dañado hacia nervio musculocutaneo dañado
- Nervio pectoral medial no dañado a nervio musculocutáneo o para el nervio axilar, o supraescapular dañados.
Las transferencias nerviosas extraplexo más comunes son:
- Nervio frénico no dañado hacia nervio musculocutáneo dañado
- Nervio accesorio no dañado hacia nervio suoraescapular dañado
- Nervios intercostales no dañados hacia nervio musculocutáneo dañado
- Raíz C7 contralateral no dañada hacia nervio mediano contralateral dañado
Los resultados funcionales mejores se alcanzan cuando esta cirugía es realizada antes de los 6 meses de lesión del pklexo braquial.
Transferencias Tendinosas
Cuando la reconstrucción del plexo braquial no ha sido satisfactoria, y las probabilidades de recuperar el resto de los nervios del plexo braquial es incierta o no existe y existen algunos nervios íntegros o parcialmente recuperados, se puede realizar las trasferencias tendinosas.
Las más utilizadas son:
- Transferencia del músculo Trapezio hacia la parte superior del húmero
Transferencia del músculo dorsal ancho hacia una nueva posición en el húmero en su superficie lateral y posterior.
Transferencia del músculo pectoral mayor hacia el biceps
Transferencia del músculo dorsal ancho hacia el bíceps
Transferencia del músculo tríceps al biceps braquial
La transferencia son planeadas de acuerdo a los músculos que tenemos útiles y de acuerdo a nuestras deficiencias.
Transferencias de colgajos microquirúrgicos musculares
Esto se realiza al transferir un músculo, habitualmente el músculo Gracilis y/o recto femeoral con injertos de nervios hacia algún nervio que haya sido respetado o regenerado, para obtener algún movimiento deseado.
Reconstrucción con prótesis biónicas
Cuando la lesión del plexo braquial total no ha sido satisfactoria, a pesar de haberse realizado los tratamiento antes señalados, la reconstrucción de la extremidad con prótesis biónicas son una buena solución. Esta reconstrucción implica la trasferencia muscular o nerviosa sanos hacia el sitio proximal a la pérdida de función. Esto puede implicar amputación trans-gleno-humeral, trans-humeral, en el codo o trans radial, para que se pueda colocar la prótesis. Estos músculos o terminaciones nerviosas sanas originarán estímulos a transductores eléctricos, los cuales moverán la prótesis. Este tipo de reconstrucción debe ser realizada en casos seleccionados.
Colocación de marcapasos o deferentación
Si el dolor es rebelde al tratamiento médico, y éste es intenso y no deja dormir al paciente, puede corresponder al dolor del miembro fantasma. Este dolor está relacionado con lesiones preganglionares. En estos casos está indicado plantear el tratamiento quirúrgico con colocación de marcapasos o deferentación.
La regeneración nerviosa será completamente
conquistada en el siglo XXI
Casos clínicos
Femenino de 39 años de edad
Con resección de tumor en cuello, y pérdida inmediata de abducción, flexión del hombro, con diagnóstico inicial de plexopatía viral de C5 y C6 derechas. Se realiazarón dos cirugía previas, una Neurolisis microquirúrgica del Plexo Braquial y otra de Bloqueo del Ganglio Estrellado por dolor intolerable, sin obtener éxito. La paciente acudió a consulta por Dolor Intratable de 12 años de evolución y solicitó la amputación de la extremidad superior afectada. A la exploración física la paciente presenta dolor de 10/10, pérdida de la abducción y flexión del hombro derecho, descenso del hombro afectado, atrofia del músculo supraespinoso e infraespinoso, y del deltoides (Figura 1). Su estudio de Electromiografía reportó ausencia de potencial de acción en los músculos musculocutáneo y axilar, con latencia prolongada en el nervio supraescapular, y con lesión postganglionar de C5 y C6. En la exploración quirúrgica se encontró neuroma en continuidad de la raíz C5, y fibrosis de tronco primario superior y medio (Figura 2). Se realizó resección del neuroma y reconstrucción del defecto nervioso de C5 con injertos de nervio sural, y neurólisis microquirúrgica. La evolución de la paciente fue con eliminación total del dolor y recuperación casi total de la abducción y flexión del hombro (Figura 3).
Figura 1 – Foto preoperatoria que muestra pérdida de la abducción y flexión del hombro derecho, descenso del hombro afectado, atrofia del músculo supraespinoso e infraespinoso, y del deltoides.
Figura 2 – En la exploración quirúrgica se encontró neuroma en continuidad de la raíz C5, y fibrosis de tronco primario superior y medio la cual está señalada por líneas en las raíces.
Figura 3 – Foto postopertoria a los 4 meses. La evolución de la paciente fue con eliminación total del dolor y recuperación casi total de la abducción y flexión del hombro.
Masculino de 23 años de edad
con antecedente de accidente en motocicleta, que ocasionó avulsión postganglionar de C5, C6 y C7, y lesión severa por elongación de C8 y T1 de la extremidad superior derecha. El paciente presentó périda de abducción y flexión del hombro, périda de flexión del codo, muñeca y dedos (Figura 1). En la Exploración quirúrgica se corraboró las rupturas de las raíces de C5 y C6, neroma de continuidad en tronco primario medio e inferior, así como abundante fibrosis entre las raices lesionadas y los fibrosis peri e intraneural de las raíces conservadas (Figura 2). La reconstrucción se realizó con transposición extraplexo del nervio accesorio del espinal hacia el nervio supraescapular, injertos nerviosos de 15 cm de longitud de C5 a Tronco primario posterior y transposición extraplexo de nervios intercostales 3,4 y 5 a Nervio musculocutáneo (Figura 3). El paciente recuperado un 30% de abducción del hombro, 100% de flexión de codo y flexión digital completa (Figura 4 y 5).
Figura – 1 Foto preoperatoria, con pérdida de la abducción y flexión del hombro, pérdida de la flexión y extensión de codo, muñeca y dedos de la extremidad superior derecha.
Figura 2 – Hallazgos transoperatorios. se corraboró las rupturas de las raícez de C5 y C6, neroma de continuidad en tronco primario medio e inferior, así como abundante fibrosis entre las raices lesionadas y los fibrosis peri e intraneural de las raices conservadas.
Figura 3 – Reconstrucción de Plexo braquial. Transposición extraplexo del nervio accesorio del espinal hacia el nervio supraescapular, injertos nerviosos de 15 cm de longitud de C5 a Tronco primario posterior y transposición extraplexo de nervios intercostales 3,4 y 5 a Nervio musculocutáneo.
Figura 4 – Foto post operatoria, con recuperación del 30% de la abducción del hombro.
Figura 5 – Foto postoperatorio mostrando recuoperación de la flexión y extensión de codo, muñeca y dedos.
Otros servicios
Reimplantes de segmentos amputados
La amputación de dedos, manos, orejas, etc, tienen una y solo una oportunidad de estar como antes del accidente. Esto se logra con el reimplante con microcirugía, lo cual permite la sobrevida del segmento y recuperación de la función.
Reconstrucción
con colgajos libres
La microcirugía permite la creación y liberación de una unidad anatómica de tejidos, denominada Colgajo Libre, la cual puede ser utilizada para la reconstrucción del cualquier defecto corporal del mismo individuo.
Reconstrucción
de nervios periféricos
La lesión de nervios, es la lesión más grave que existe en cirugía reconstructiva. Aún cuando estos están constituidos hasta por 30 mil fibras nerviosas (axones) que miden micras de diámetro. Su correcta reparación solo se logra con microcirugía.
Reconstrucción
de Plexo braquial
El Plexo Braquial, le da función a toda la extremidad superior. Su lesión total ocasiona una amputación funcional, esta la extremidad pero no funciona. Por lo anterior su reparación debe ser microquirúrgica y lo pronto posible.
Trasplante de extremidades superiores
Cuando el reimplante fue fallido o la reconstrucción con colgajos libres fracasó, la reconstrucción de la parte ausente o dañada es posible gracias al Trasplante de tejidos de un donador. Así se puede trasplantar manos, caras, pene etc.
Más allá de la
Microcirugía
La microcirugía permite la reparación de estructuras hasta de 400 mircas de diámetro. En estas circuntancias la ayuda de las células madre es importante ya que aceleran la cicatrización, regeneración de tejidos, y la formación vasos sanguíneos.