La historia del trasplante de extremidad superior es relativamente corta, ya que el primer trasplante de extremidad superior de la era moderna, fue realizado en Lyon, Francia en 1998. Hasta el 2018, de acuerdo al International Registry on Hand and Composite Tissue Transplantation (IRHCTT) se han sometido en el mundo occidental a esta intervención 70 pacientes, de los cuales 38 fueron bilaterales y 26 unilaterales. En el muendo oriental, China ha trasplantado extremidades superiores en 12 desde 1999. El IRHCTT comprende un registro importante de información clínica de los pacientes de ACV, la información es proporcionada de forma voluntaria por los 24 equipos conocidos de ACV. El número de equipos quirúrgicos que están realizando este procedimiento va en aumento y cada vez más países los realizan.

El trasplante de extremidad superior se considera actualmente como una intervención quirúrgica para un grupo selecto de pacientes. Este procedimiento es un método reconstructivo ético y efectivo cuyos resultados funcionales han excedido las expectativas con menos complicaciaones que las previstas e indudablemente han mejorado la calidad de vida de quien lo recibe. Así, algunos autores han considerado que el trasplante de extremidad superior puede ser el tratamiento estándar para la reconstrucción en pacientes con amputaciones a nivel del tercio medio y distal del antebrazo. Por ello, en Inglaterra el sistema de salud es responsable de este tipo de procedimientos. A pesar de lo anterior, es un procedimiento que está en evaluación y es considerado en etapa de experimentación clínica.

Durante 18 años se han trasplantado 107 extremidades; de las cuales 35 fueron bilaterales y 37 unilaterales. En esta serie se reportan 24 extremidades perdidas y 4 muertes. Sin embargo, la heterogeneidad en los reportes y la falta de divulgación por parte de algunos equipos, dificulta conocer el número exacto de pacientes que han sido sometidos a este procedimiento.
Los países que han realizado ACV de extremidad superior son: Estados Unidos con 8 centros y 22 casos; China, 6 centros y 12 casos; Polonia, 1 centro y 7 casos; Francia, 2 centros y 7 casos; Austria un centro y 6 casos; Italia 2 centros y 4 casos; España, 2 centros y 4 casos; Turquía, 2 centros y 4 casos; México un centro y 3 casos; Australia, Bélgica, Alemania, Irán, Malasia y Reino Unido cada uno con un sólo caso. Los países que recientemente se han unido a este tipo de trasplantes son India y Taiwan, con 3 casos cada uno.

En forma general, los pacientes trasplantados de extremidad superior, con un año de seguimiento demuestraron: recuperación de la sensibilidad táctil en el 90% de los casos y discriminación sensitiva en el 84%. La recuperación motora se inició en los músculos extrínsecos, permitiéndoles función de pinza y sujeción. La movilidad de la musculatura intrínseca se observó de 9 a 15 meses pos-trasplante, sin importar el nivel y tiempo de amputación o el tiempo de isquemia fría. Ambas funciones permitieron a los pacientes realizar sus actividades cotidianas (comer, manejar, agarrar objetos, manejar bicicleta, afeitarse, usar el teléfono y escribir). Esta mejoría en la discapacidad se comprobó principalmente por medio del cuestionario DASH y en los grados funcionales a través de la clasificación funcional de Chen. A través de Resonancia Magnética funcional, se corroboró la recuperación de la zona motora en la corteza cerebral. Finalmente la calidad de vida de estos pacientes, mejoró en más del 75% de los pacientes logrando reintegrarse a su trabajo.

Los trasplante de mano y/o a nivel de tercio medio de antebrazo recuperan rápida movilidad con rangos completos de extensión y flexión de muñeca, prono/supinación completa, rangos de movilidad digital activa completos. El 57% de los casos presentan reinervación de la musculatura intrínseca, discriminación frío-calor y sensibilidad protectora disminuida. Algunos autores reportan sensibilidad discriminativa.
En los trasplantes de tercio proximal de antebrazo, la movilidad de muñeca es completa, sin embargo existe limitación en la pronosupinación así como en la flexión y extensión de los dedos. Existe registro electrofisiológico de la musculatura intrínseca de la mano, pero ésta no es funcional. La sensibilidad varía de sensibilidad protectora disminuida a pérdida de la sensibilidad protectora, con pinza débil. Sus resultados son menos consistentes y la recuperación funcional se alcanza después de 2 años de rehabilitación y gran apoyo psicológico.
En los trasplantes de brazo, la función del codo ha sido satisfactoria, y rápidamente recuperada. Se ha obtenido también flexión y extensión completa de muñeca, flexion y extensión incompleta de dedos, y desconocemos la sensibilidad recuperada. Estos trasplantes han requerido mayor número de cirugías adicionales para mejorar su función, comparadas con los trasplantes más distales. Sus resultados funcionales máximos se han observado después de tres o más años de intensa rehabilitación.

Para lograr los máximos resultados funcionales, es imperativo implementar periodos de terapia física de hasta 3-6 h al día durante 5 días a la semana. A partir de la segunda semana postoperatoria, el paciente es progresivamente alentado a participar en actividades de la vida diaria. La estimulación eléctrica de los músculos se inicia durante el segundo mes para fortalecerlos. Las medidas de rehabilitación continúan bajo supervisión por al menos de 2 a 5 años dependiendo de la recuperación y el apego del paciente.
Rehabilitación

El porcentaje de supervivencia del receptor exclusivamente de extremidad superior es del 99%. La sobrevida del injerto a largo plazo es del 83.1% por paciente, o del 88.3% por extremidad. El índice de supervivencia de todos los injertos realizados, excepto China y México, es del 92%. De acuerdo a Shores, la tasa de supervivencia del trasplante de mano en Estados Unidos, Europa Occidental y Australia es del 90.5%.

Los protocolos de inmunosupresión no son estándar en los programas de ACV en todo el mundo. Habitualmente son similares a los utilizados en Trasplantes de órganpssólidos. Los regímenes de inducción son principalmente con Timoglobulina policlonal (TGP) o agentes monoclonales tales como Basilixumab y Alemtuzumab.

El tratamiento de inmunosupresión de mantenimiento de por vida, es con triple esquema que es tacrolimus, mofetil micofenolato, y esteroides.

La experiencia clínica obtenida indica que los receptores desarrollan al menos un episodio de RA el primer año postrasplante (71%) y el 82.3% hasta los 5 años.

De acuerdo al IRHCTT las complicaciones postoperatorias que se han presentado: trombosis arterial (2 casos), trombosis venosa profunda (1), edema pulmonar y falla cardiaca congestiva (1).4 Infecciones oportunistas: reactivación de CMV (7), herpes virus (2), herpes zoster (4), clostridium difficile (2), micosis cutánea (6), infecciones bacterianas (17), osteítis de ulna (1), neumonía con sepsis (1), condilomatosis (2), infección de tejido conectivo del injerto (3). Complicaciones metabólicas y oncológicas que se han registrados son: insuficiencia renal que requirió hemodiálisis (2), incremento en valores séricos de Cr (14), hiperglucemia (23), diabetes mellitus post trasplante (12), hipertensión arterial (6), leucopenia (2), pancitopenia (1), necrosis avascular de la cadera (2), hiperparatiroidismo (1), embolismo pulmonar (1), aumento de peso (3), aumento de colesterol (3), aumento de transaminasas (2), carcinoma basocelular de la nariz (1), enfermedad linfoproliferativa post trasplante (1). Todas las complicaciones han sido tratadas de forma exitosa.4 Las complicaciones como trombosis venosa profunda, trombosis arterial, edema pulmonar e insuficiencia cardiaca congestiva fueron relativamente raras, experimentadas por sólo 4 de 47 pacientes (8,5%) y sólo ocurrieron en los primeros 3 meses postrasplante. Shores et al. reportaron otras complicaciones como enfermedad del suero y complicaciones quirúrgicas de trombosis de la anastomosis microvascular, fístulas arteriovenosas y necrosis cutánea.

1. Ser ciudadano mexicano.
2. Aquellos extranjeros que cumplan con los requisitos establecidos en el Artículo 22 del Capítulo II del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Trasplantes del 26 de marzo 2014.
3. Pacientes de cualquier sexo, raza, tono de piel y etnicidad.
4. Pacientes sanos o con enfermedad fácilmente controlable.
5. Edad de 18 a 60 años. Pacientes con edades diferentes serán evaluados por el SCOTTCO.
6. Con amputación traumática de extremidad superior bilateral. Pacientes con amputaciones unilaterales serán evaluadas por el SCOTTCO.
7. Deseos del paciente de obtener mayor calidad de vida.
8. Pacientes sin enfermedades oncológicas o estar libre de cáncer durante los últimos 10 años.
9. Amputación congénita de una o ambas manos en adultos serán evaluadas por el comité de trasplantes.
10. Coeficiente intelectual limítrofe será considerado por el comité de trasplantes y Comité de Ética.
11. Pacientes con previo TOS serán evaluados por el comité de trasplantes.
12. Conocimiento completo de las ventajas y riesgos del procedimiento, que quedará ratificado con la firma del consentimiento informado.
13. El muñón debe contener los elementos anatómicos que garanticen la funcionalidad de la extremidad trasplantada (músculos, nervios, tendones, huesos, arterias, venas etc.).
14. Estar o haber estado mínimo seis meses en programas de rehabilitación para el tratamiento de la amputación.
15. Pacientes con serología negativa para VIH, Hepatitis B y C.
16. Poder costear el tratamiento inmunológico y/o contar con Seguridad Social, ya sea IMSS, ISSSTE o PEMEX.
17. No depender de alguna sustancia adictiva (por lo menos un año de abstinencia).
18. Pacientes con pruebas cruzadas negativas con el donador y panel de anticuerpos reactivos menores del 30%. Pacientes con otras características inmunológicas serán valorados por el comité de trasplantes.
19. Un candidato a trasplante de extremidad superior es elegible si al menos el 50% de los miembros del equipo de trasplante lo consideran elegible en una sesión del comité de trasplantes.61
20. Contexto social, psicológico y económico adecuado, caracterizado por la presencia de redes de apoyo estables.
21. Candidato para anestesia general de tiempo quirúrgico impredecible, de 15-28 horas.

1. Infecciones activas.
2. Condiciones de alto riesgo cardiovascular o enfermedades autoinmunes.
3. Insuficiencia renal. (Tasa de aclaramiento de creatinina <60 ml/min, creatinina sérica >1.5 mg/100 ml).
4. Alteraciones psicológicas (Síndrome dismórfico corporal), trastornos psiquiátricos no controlados.
5. Coeficiente intelectual con retraso mental moderado a grave.
6. Presencia de tumores malignos.
7. Insuficiencia financiera del paciente o falta de seguridad social (IMSS, ISSSTE, etc.).
8. Falta de apoyo familiar.
9. Expectativas alejadas de la realidad sobre el tratamiento.
10. Uso de sustancias adictivas.
11. Embarazo o deseo de embarazo en el primer año post-trasplante.
12. No disponible para seguimiento de rutina.

Valoración en consulta por equipo de Cirugía Plástica.
Valoración inicial por Psiquiatría, Anestesiología y Trasplantes.
En caso de considerarse posible candidato, se continuará las valoraciones de acuerdo al protocolo.
De no haber contraindicación por parte de los servicios de valoración, se presentará al paciente ante el comité de trasplantes, donde se valorará el registro del paciente en el Registro Nacional de Trasplantes, coordinado por el CENATRA.