Nuestros servicios
Reparación de nervios periféricos
La amputación de una extremidad superior es un evento devastador, que ocasiona discapacidad funcional y sobretodo discriminación social y laboral, y conduce a la dependencia del paciente a sus familiares.
La regeneración nerviosa es en promedio 1 mm por día y en los niños hasta 3 mm por día, así que el tiempo para alcanzar su órgano blanco (puede ser músculo o órganos sensitivos), dependerá de la distancia que exista entre el sitio de la lesión y su órgano blanco.
Entre más pronto se realice el diagnóstico y su reparación, mejor pronóstico funcional tendrá el paciente.
Además de la exploración física el Gold Estándar para diagnosticar una lesión de nervio periférico es la Electromiografía ya que sus resultados son cuantitativos. Este estudio aunque es molesto es necesario para evaluar el sitio y la magnitud de la lesión y nos orientará hacia el tipo de tratamiento que hacer. Otros estudios útiles son el Ultrasonido Simple y la Resonancia Magnética simple o contrastada. El cirujano evaluará cuando solicitar cada uno de ellos.
Comprensión de los nervios periféricos
Los nervios periféricos se pueden comprimir en sitios específicos de las extremidades superiores o inferiores. La Diabetes agrava esta posibilidad de compresión. Las compresiones más frecuentes son:
Síndrome del Túnel del Carpo
Es la compresión del nervio mediano a nivel de la muñeca. La sintomatología que ocasiona es el adormecimiento del pulgar, y de los dedos índice, medio y parte del anular, y puede evolucionar con pérdida de la destreza de la mano. Su tratamiento es la sección del ligamento transverso del carpo ya sea por vía endoscópica o con técnica abierta.
La liberación endoscópica es sencilla y ofrece al paciente rápida recuperación y puede aplicarse cuando el Síndrome del Túnel del Carpo es bilateral. El tiempo para reingreso a sus actividades laborales es de tres semanas.
Síndrome del Canal Cubital
Es la compresión del nervio cubital a nivel del codo. La sintomatología es adormecimiento parcial del dedo anular y total del meñique, con pérdida de fuerza y destreza de la mano. Su tratamiento es la liberación y/o transposición del nervio cubital en el codo.
Síndrome del Interóseo Anterior
Es la compresión de la rama anterior del nervio mediano, en el tercio proximal del antebrazo, ocasionado por la arcada de los músculos flexores superficiales de los dedos, o bien por una expansión fibrosa que cruza sobre el nervio mediano a nivel del antebrazo. Su tratamiento es la descompresión quirúrgica.
Lesiones de nervios periféricos
Tratamiento Conservador
Las lesiones cerradas de los nervios periféricos son tratadas inicialmente con inmovilización. Si, la electromiografía muestra que hay continuidad del nervio y solo está suspendida temporalmente la conducción nerviosa, se inicia la rehabilitación intensa si no hay lesiones de tejidos adicionales, con controles de electromiografía para evaluar el progreso de la regeneración nerviosa. Si los datos electromiográficos, muestran suspensión o retardo en dicha progresión, la exploración quirúrgica está indicada.
Tratamiento Quirúrgico
El único padecimiento que permite una intervención quirúrgica prematura, diagnóstica o equivocada, es la lesión de los nervios periféricos y principalmente del Plexo Braquial. Si la lesión es mínima o no había necesidad de cirugía, durante la cirugía se tendrá conocimiento en tiempo real de que los nervios están íntegros físicamente y no habrá duda de que lo único que necesita el paciente es rehabilitación. Pero en caso de que sí se encontrara lesionado el plexo braquial, habremos hecho lo correcto. El tiempo de diagnóstico exacto y reconstrucción temprana es fundamental para el éxito.
Las posibles intervenciones quirúrgicas son:
Neurolisis
Es de las intervenciones quirúrgicas con mejores pronósticos funcionales. Consiste en liberar microquirúrgicamente al nervio del tejido fibroso. Se debe realizar con estudios electrofisiológicos transoperatorios para evaluar la magnitud compresión del nervio y la magnitud de liberación de este y ver objetivamente mayor conducción del estímulo eléctrico a través de los nervios. Esto puede ayudar en casos de atrapamiento del nervio por cicatrices internas (fibrosis) o en neurómas en continuidad si hay suficientes fibras viables. (Figura 1 y 2)
Figura 1
Figura 2
Injertos de nervio
La retracción de ambos extremos de un nervio seccionado, o la resección de un nervio muy lesionado mayor a dos centímetros de longitud, obligan a su reconstrucción del nervio con injertos nerviosos. El sitio donador por excelencia es el nervio sural, el cual se encuentra ubicado en la parte posterior y media de la pierna y puede dar hasta 40 cm de longitud de injerto nervioso. El nervio cutáneo medial del antebrazo o la rama sensorial del nervio radial son los nervios donantes habituales del brazo. (Figura 3)
Cuando coexiste gran destrucción de tejidos adyacente a la sección de nervios, se pueden utilizar los injertos nerviosos vascularizados transferidos con microcirugía, lo cual permite menor fibrosis del injerto.
Numerosos conductos para sustituir los injertos de nervios han sido propuestos, pero ninguno de ellos ha mostrado su efectividad en las reconstrucciones de nervios periféricos en ausencias de nervio mayores a los 3 cm. Los aloinjertos nerviosos son utilizados cada vez con más frecuencia.
Transferencias Tendinosas
Cuando la reconstrucción de los nervios periféricos ha fallado se puede reconstruir la función de la extremidad superior con transferencias tendinosas.
Las más utilizadas son:
Lesión del Nervio Radial.
- Transferencia de Pronador Redondo hacia primer y segundo radiales para reconstruir la extensión de muñeca
- Transferencia del cubital posterior para extensor común de los dedos
- Transferencia del Palmar menor para el extensor largo del pulgar
Lesión del Nervio Mediano
- En parálisis bajas del nervio mediado
Transferencia del flexor profundo del tercer cuarto dedo para reconstruir la oponencia del pulgar - En parálisis alta del nervio mediano
Transferencia del Cubital anterior para reconstruir la oponencia del pulgar
Tenodesis del Flexor profundo del 4º dedo, para los flexores profundos del 2º y 3er dedo para reconstruir la flexión digital.
Transferencia del supinador largo para reconstruir la flexión del pulgar.
Lesión del Nervio Cubital
- Tenodesis para evitar la hiperextensión de las articulaciones metacarpofalángicas
- Transferencias del flexor superficial del tercer dedo para reconstrucción de la adducción del pulgar.
Las transferencias son planeadas de acuerdo con los músculos que tenemos útiles y de acuerdo con nuestras deficiencias. (Caso 1)
Transferencias de colgajos microquirúrgicos musculares e injertos nerviosos
Esto se realiza al transferir un músculo, habitualmente el músculo Gracilis y/o recto femoral con injertos de nervios hacia algún nervio que haya sido respetado o regenerado, para obtener algún movimiento deseado.
Medicina Traslacional para la Reconstrucción de nervios periféricos.
Varias investigaciones están siendo realizadas con el objetivo de aumentar la regeneración nerviosa o disminuir la degeneración Walleriana o la inflamación local. Entre estos existen múltiples factores neurotróficos en estudio como son: Glial cell derived neurotrophic factor (GDNF), neurotrophin 3 (NT-3), ciliary neurotrophic factor, and leupeptin, Tacrolimus tópico o sistémico, y las células mesenquimales derivadas del tejido adiposo.
El diagnóstico y tratamiento oportuno es fundamental para éxito en la reconstrucción de nervios periféricos.
Caso 1
Masculino de 20 años de edad, quien presenta lesión de los nervios radial, mediano y cubital izquierdos, de dos años de evolución. (Fidura 1, 2 y 3) Clinica y electromiograficamente se encontró: extensión de muñeca por primero y segundo radial con fuerza normal, flexión de muñeca por palmar mayor normal. Resto de músculos ausentes. Se realización transposición tendinosa de palmar mayor para extensor común de los dedos; primer radial para flexor profundo de los dedos y supinador largo más injerto tendinosos del palmar menor de 20 cm de longitud al abductor corto del pulgar.
Los resultados clínicos de la transposición son aceptables (Video 2)
Otros servicios
Reimplantes de segmentos amputados
La amputación de dedos, manos, orejas, etc, tienen una y solo una oportunidad de estar como antes del accidente. Esto se logra con el reimplante con microcirugía, lo cual permite la sobrevida del segmento y recuperación de la función.
Reconstrucción
con colgajos libres
La microcirugía permite la creación y liberación de una unidad anatómica de tejidos, denominada Colgajo Libre, la cual puede ser utilizada para la reconstrucción del cualquier defecto corporal del mismo individuo.
Reconstrucción
de nervios periféricos
La lesión de nervios, es la lesión más grave que existe en cirugía reconstructiva. Aún cuando estos están constituidos hasta por 30 mil fibras nerviosas (axones) que miden micras de diámetro. Su correcta reparación solo se logra con microcirugía.
Reconstrucción
de Plexo braquial
El Plexo Braquial, le da función a toda la extremidad superior. Su lesión total ocasiona una amputación funcional, esta la extremidad pero no funciona. Por lo anterior su reparación debe ser microquirúrgica y lo pronto posible.
Trasplante de extremidades superiores
Cuando el reimplante fue fallido o la reconstrucción con colgajos libres fracasó, la reconstrucción de la parte ausente o dañada es posible gracias al Trasplante de tejidos de un donador. Así se puede trasplantar manos, caras, pene etc.
Más allá de la
Microcirugía
La microcirugía permite la reparación de estructuras hasta de 400 mircas de diámetro. En estas circuntancias la ayuda de las células madre es importante ya que aceleran la cicatrización, regeneración de tejidos, y la formación vasos sanguíneos.